main.typ

#import "template.typ": *
#show: ieee.with(
  title: "TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN \n VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG",
  abstract: [
    Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở Mỹ và châu Âu. Ước tính với hơn một nửa dân số trên 50 tuổi có túi thừa đại tràng. Đại tràng chậu hông là vị trí thường gặp túi thừa nhất. Ở châu á, báo cáo ngày càng nhiều tại các nước Hàn Quốc, Nhật bản, Đài Loan... Bệnh chủ yếu ở đại tràng phải với tỉ lệ so với viêm ruột thừa là 2,7-17 tùy theo báo cáo (cứ 2,7-17 ca viêm ruột thừa thì có 1 ca viêm túi thừa đại tràng phải). Tại Việt Nam, bệnh viêm túi thừa đại tràng ít được nhắc đến. Do vậy tỉ lệ chẩn đoán trước mổ viêm túi thừa đại tràng rất thấp. Trong nghiên cứu của Lê Huy Lưu báo cáo 45 trường hợp được mổ cắt túi thừa nội soi điều trị viêm túi thừa đại tràng phải tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, trong đó 16 trường hợp được chẩn đoán trước mổ là viêm túi thừa đại tràng và 29 trường hợp bị chẩn đoán nhầm với các thể của viêm ruột thừa (chiếm hơn 64,4%) @RN1
  ],
  authors: (
    (
      name: "Lê Công Thắng",
      location: [HCMC, Vietnam],
      email: "lctzz540@icloud.com"
    ),
  ),
  index-terms: ("Viêm túi thừa", "Túi thừa thật", "Phân độ viêm túi thừa", "Colonic diverticulitis"),
  bibliography-file: "refs.bib",
)

= Cơ chế bệnh sinh
Dựa theo cấu trúc, túi thừa đại tràng được chia thành 2 loại là túi thừa thật và túi thừa giả. Túi thừa thật có đầy đủ các lớp ống tiêu hóa trong khi túi thừa giả bị khiếm khuyết lớp cơ. Cơ chế hình thành 2 loại túi thừa này hoàn toàn khác nhau

== Túi thừa giả
Túi thừa giả không có lớp cơ nên cấu trúc của nó chỉ là lớp niêm mạc được bao phủ bên ngoài bởi thanh mạc. Túi thừa giả còn được xem là sự thoát vị của niêm mạc đại tràng ra bên ngoài xuyên qua lớp cơ. Việc hình thành túi thừa giả là sự kết hợp của nhiều yếu tố:

=== Tồn tại các điểm yếu tự nhiên của thành đại tràng

Khác với các phần khác của ống tiêu hóa, đại tràng có lớp cơ dọc bên ngoài không phủ toàn bộ chu vi mà tụ thành 3 dải, bao gồm 1 dải cơ dọc nằm ở bờ mạc treo và 2 dải cơ dọc ở bờ tự do đối diện 2 bên. Như vậy ở những chỗ thiếu lớp cơ dọc, thành đại tràng sẽ mỏng và yếu hơn.

Mạch máu từ mạc treo sẽ tỏa ra cung cấp máu cho đại tràng, khi tới thành ruột các động mạch sẽ xuyên qua lớp cơ để đi vào lớp dưới niêm. Vị trí mạch máu xuyên qua tạo ra các chỗ yếu của thành đại tràng, niêm mạc có thể chui qua đó tạo thành túi thừa. Mạch máu xuyên ở gần bờ mạc treo thì lớn và nhỏ dần khi ra xa. Như vậy, tại 2 vùng khuyết cơ dọc ở gần mạc treo là nơi thuật lợn cho sự hình thành của túi thừa. Trong khi đó, vùng khuyết dải cơ dọc còn lại ở đối diện mạc treo có các mạch máu xuyên nhỏ nên ít bị hình thành túi thừa
#figure(
  image("figure/fig1.jpg"),
  caption: [
    Túi thừa đại tràng
  ],
)

=== Sự thay đổi cấu trúc của thành ruột

Collagen và elastin là các cấu trúc protein dạng sợi quan trọng của mô liên kết. Collagen đảm nhận chức năng chịu lực căng co kéo của mô trong khi elastin thì có chức năng co để thu hồi mô về hình dạng ban đầu. Khi nghiên cứu cấu trúc thành của đại tràng có túi thừa, người ta thấy có sự gia tăng các liên kết chéo (cross-linkage) của các sợ collagen và sự lắng đọng elastin tại các dải cơ dọc của đại tràng.

Sự gia tăng các liên kết chéo của các sợi collagen (vốn đứng riêng rẽ với nhau) làm cho cấu trúc căn bản của collagen bị xáo trộn, làm giảm sức đề kháng của thành ruột đối với áp lực trong lòng ruột. Các liên kết chéo này gia tăng theo tuổi và được xem là một yếu tố bệnh sinh của túi thừa

Sự gia tăng lắng đọng elastin cũng làm thay đổi cấu trúc của thành đại tràng. Cụ thể là làm dày lên lớp cơ vòng, ngắn lại dải cơ dọc và làm hẹp lòng đại tràng. Hậu quả tiếp theo là gây ra những bất thường trong vận động của đại tràng, góp phần làm gia tăng áp lực trong lòng đại tràng

Các thay đổi này gia tăng trong quá trình lão hóa tương ứng với việc gia tăng tần suất của bệnh túi thừa đại tràng theo tuổi. Điều này cũng giải thích việc xuất hiện bệnh túi thừa ở người trẻ bị các bệnh của mô liên kết như Ehlers-Danlos, hội chứng Marfan và bệnh nhận đa nang di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường

=== Tăng áp lực trong lòng ruột

Sự hình thành túi thừa được cho là hậu quả của sự tăng áp lực trong lòng ruột. Theo định luật Laplance: _Pressure = (2 $*$ Thickness $*$ Tension)/Radius_. Như vậy, áp suất P(Pressure) tỷ lệ thuận với sức căn T (Tension) lên thành ruột và tỷ lệ nghịch với bán kính R (Radius) của ruột. Trong tình huống thông thường, đại tràng là một ống dài liên tục thông suốt nên áp lực (P) sẽ như nhau trên khắp đại tràng. Do đó, sức căng (T) lên thành ruột lớn nhất là ở manh tràng và đại tràng phải (vì có bán kính lớn hơn) chứ không phải là đại tràng chậu hông. Nhưng thực tế đại tràng chậu hông là nơi xuất hiện túi thừa nhiều nhất, cho nên phải có một lý do khác lý giải được sự gia tăng áp lực trong lòng đại tràng chậu hông.
#figure(
  image("figure/fig2.jpeg", width: 70%),
  caption: [
    Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng
  ],
)

Điều này được làm sáng tỏ khi người ta thấy có sự tồn tại của hiện tượng phân đoạn của đại tràng. Hiện tượng phân đoạn được mô tả là những cơn co cơ mạnh của thành đại tràng nhằm đẩy hoặc ngăn chặn sự đi qua của các thành phần trong lòng của nó. Nếu như 2 cơn co cơ như vậy xảy ra trên 1 đoạn tương đối gần nhau thì sẽ tạo ra 1 buồng kín, áp lực trong buồng này có thể tăng vượt quá 90 mmHg. Áp lực tăng cao sẽ thúc đẩy niêm mạc thoát vị qua các chỗ yêu của thành ruột. Hiện tượng như vậy thường gặp ở đại tràng chậu hông (Figure 2).
== Túi thừa thật
Túi thừa thật ít gặp hơn, cấu trúc của nó có đầy đủ các lớp của ống tiêu hóa. Cơ chế hình thành chưa rõ ràng, có khả năng là bẩm sinh, thường xuất hiện ở người trẻ. Túi thừa thật thường được cho là của đại tràng phải, chính xác hơn là của manh tràng. Khác với túi thừa giả, cơ chế bệnh sinh của túi thừa thật chưa được chứng minh bằng thực nghiệm mà chỉ có những ghi nhận và suy luận. Có thể tóm lược một số quan điêm tương đôi nồi bật trong y văn về nguồn gốc của túi thừa thật.

Quan niệm phô biến xem túi thừa manh tràng như là 1 túi thừa thật, đơn độc và có nguon goc bam sinh bat nguon từ 100 năm trước. Các nhà nghiên cứu đầu tiên trích dẫn các nghiên cứu phôi thai học của Kelly và Hurdon, mô tả quá trình phát triển của đỉnh manh tràng trong giai đoạn tuần thứ 6 của thai kỳ. Giai đoạn này có sự tồn tại một cầu trúc túi nằm phía ngoài ruột thừa, cấu trúc này thường biến mất trước khi ruột thừa hình thành. Họ cho rằng túi thừa manh tràng có nguồn gốc từ di tích của phần phụ phôi thai bẩm sinh này. Như vậy, túi thừa ở ngoài khu vực này thì không phù hợp với giả thuyết trên. Tương tự, năm 1929, Evans cho rằng túi thừa bẩm sinh bắt nguồn từ những bất thường trong quá trình làm đầy của nội bì manh tràng. Vị trí thay đổi của túi thừa trên manh tràng và bản chất bẩm sinh của nó củng cố thêm cho giả thuyết này.

Các tác giả khác lại cho rằng, dù túi thừa manh tràng là túi thừa thật thì nó cũng có thể là mắc phải. Năm 1914, Bunts báo cáo 1 túi thừa manh tràng xảy ra tại vị trí mòm cụt của ruột thừa, hiện tượng này là do lỏng mũi khâu vòng khi khâu lộn mỏm ruột thừa vào trong manh tràng. Năm 1922, Horsely tuyên bố rằng, phương pháp khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là một yếu tố quan trọng hình thành túi thừa manh tràng. Năm 1917, Schlesinger báo cáo 3 trường hợp viêm túi thừa manh tràng, thứ phát do các dây dinh hình thành sau lần mô trước kéo tạo nên. Năm 1929, Greensfelder và Hiller báo cáo nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm xác nhận cả 2 nguyên nhân dính và khâu vùi gốc trong cắt ruột thừa là cơ chế gây ra túi thừa thật mắc phải của manh tràng.

= Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng
Hiểu biết diễn tiến tự nhiên của bệnh túi thừa rất quan trọng để chọn lựa cách điều trị phù hợp cho bệnh nhân. Hầu hết các nghiên cứu về diễn tiến bệnh thường tập trung cho bệnh túi thừa đại tràng trái, theo đó có 70% bệnh nhân túi thừa đại tràng không có biểu hiện triệu chứng, 15 - 25% bệnh nhân sẽ bị viêm và 5-15% bệnh nhân có biến chứng chảy máu.

== Viêm túi thừa 
=== Cơ chế viêm

Viêm túi thừa là hậu quả của thủng vi thể hay đại thể của túi thừa. Trước đây, người ta tin rằng sự tắc nghẽn của túi thừa (do sỏi phân) làm tăng áp lực trong lòng túi thừa là nguyên nhân gây thủng. Hiện nay, người ta cho rằng khả năng đó hiếm khi xảy ra mà là do thành túi thừa bị xói mòn bởi sự tăng áp lực trong lòng đại tràng hoặc do tác động của các mảnh phân cứng. Sự viêm và hoại tử khu trú xảy ra sau đó gây ra thủng túi thừa. Các yếu tố góp phần vào tình trạng viêm là: sự tắc nghẽn của túi thừa, sự ứ đọng, sự thay đổi của hệ vi khuẩn đường ruột và sự thiếu máu cục bộ. Sau khi túi thừa thủng, một lỗ thủng nhỏ có thể được mỡ quanh đại tràng, mạc treo hoặc các cơ quan kế cận bao bọc lại. Nếu tình trạng nhiễm khuẩn tiếp tục diễn tiến có thể dẫn đến áp xe, viêm phúc mạc hay rò vào các cơ quan kế cận. Tắc đại tràng có thể xảy ra khi hiện tượng viêm làm hẹp lòng đại tràng. Trong trường hợp lỗ thủng lớn hoặc sự bao bọc lỏng lẻo có thể gây thủng tự do vào ổ bụng dẫn đến viêm phúc mạc phân.

#figure(
  image("figure/fig4.png"),
  caption: [
    Common types of blind loop. (a) Self-filling: deficiency occurs. (b) Self-emptying: no deficiency occurs. (c) Long afferent loop stasis in Pólya gastrectomy. (d) Jejunal diverticula. (e) Intestinal stricture causing stasis. (f) ‘Stenosis–anastomosis loop’ syndrome.
    @RN2
  ],
)

=== Phân độ viêm túi thừa

Cho tới nay có rất nhiều bảng phân loại theo diễn tiến cũng như độ nặng của bệnh túi thừa đại tràng nói chung. Hầu hết các bảng phân loại được thay đổi theo thời gian bởi có những điểm mới trong chẩn đoán và điều trị. Một số phân loại có sự tương đồng về tổn thương đại thể và dấu hiệu trên chụp cắt lớp vi tính (phân loại Kaiser).

#table(
  columns: (40pt, auto, auto),
  inset: 7pt,
  align: horizon,
  [*Mức độ*], [*Phân loại Wasvary*], [*Dấu hiệu trên cắt lớp vi tính (Kaiser)*],
  text("0"),
  text("Viêm túi thừa biểu hiện lâm sàng nhẹ"),
  text("Túi thùa viêm, +/- dày thành đại tràng"),
  text("Ia"),
  text("Viêm khu trú quanh thành đại tràng"),
  text("Dày thành kèm thay đổi mô mỡ xung quanh"),
  text("Ib"),
  text("Áp xe quanh đại tràng hoặc mạc treo"),
  text("Tương tự Ia kèm hình ảnh áp xe"),
  text("II"),
  text("Áp xe xa: vùng chậu, giữa các quai ruột hay sau phúc mạc"),
  text("Tương tự Ia kèm hình ảnh áp xe ở xa chỗ nguyên phát"),
  text("III"),
  text("Viêm phúc mạc mủ toàn thể"),
  text("Khí và dịch tự do kèm theo dày phúc mạc"),
  text("IV"),
  text("Viêm phúc mạc phân toàn thể"),
  text("Tương tự III")
)

Gần đây, Hội Ngoại khoa Cấp cứu Thế Giới (WSES) đã đưa ra bảng phân loại mới và được sử dụng phổ biến hiện nay. Căn cứ vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, viêm túi thừa đại tràng được chia thành 2 nhóm là không biến chứng và có biến chứng, trong đó nhóm có biến chứng lại được chia tiếp thành 4 mức độ tùy theo độ nặng. Dưới đây là phân loại WSES 2020:

*(1) Viêm túi thừa không biến chứng:*

Giai đoạn 0: túi thừa dày thành, tăng đậm độ mỡ xung quanh 

*(2) Viêm túi thừa có biến chứng:*

Giai đoạn 1a: có các bóng khí hoặc tụ dịch lượng ít quanh đại tràng trong phạm vi 5 cm từ vị trí viêm (chưa hình thành ổ áp xe)

Giai đoạn lb: ổ áp xe ≤ 4 cm Giai đoạn 2a: ô áp xe > 4 cm 

Giai đoạn 2b: có khí ở xa ngoài 5 cm tính từ vị trí túi thừa viêm

Giai đoạn 3: dịch lan tỏa khắp ổ bụng không kèm theo khí tự do

Giai đoạn 4: dịch lan tỏa khắp ổ bụng kèm khí tự do

Tuy nhiên, bảng phân loại WSES 2020 có thể gây lẫn lộn vì có giai đoạn chia thành các nhóm thứ cấp (la,b và 2a,b) có giai đoạn không chia (3 và 4). Đặc biệt là cùng 1 thế lâm sàng lại được phân vào 2 giai đoạn khác nhau như áp xe có ở 1b và 2a hoặc thậm chí ở các giai đoạn không liên tiếp nhau như khí tự do có ở la, 2b và 4.

Tất cả các phân loại này chủ yếu dành cho viêm túi thừa đại tràng trái, tuy nhiên, khá nhiều tác giả cũng sử dụng để phân loại cho viêm túi thừa đại tràng phải. Cho tới nay cũng có vài tác giả nhận biết sự khác biệt về đặc điểm bệnh cũng như diễn tiến của túi thừa đại tràng phải và túi thừa đại tràng trái nên đã đưa ra bảng phân loại riêng cho túi thừa đại tràng phải (thật ra là manh tràng) như Greaney và Snyder (1957) hoặc Thorson va Tement (1998), Khác biệt cơ bản so với phân loại Hinchey là giai đoạn II không phải là áp xe và giai đoạn III là thủng khu trú chứ không phải viêm phúc mạc toàn thể.

#table(
  columns: (40pt, auto, auto),
  inset: 7pt,
  align: horizon,
  [*Mức độ*], [*Greaney và Snyder (1957)*], [*Thorson va Tement (1998)*],
  text("I"),
  text("Viêm cấp"),
  text("Túi thừa viêm dễ nhận biết"),
  text("II"),
  text("Khối viêm"),
  text("Khối manh tràng viêm"),
  text("III"),
  text("Thủng khu trú"),
  text("Rò hoặc áp xe khu trú"),
  text("IV"),
  text("Mủ khắp ổ bụng"),
  text("Viêm phúc mạc lan tỏa do thủng hoặc vỡ áp xe")
)
#figure(
  image("figure/fig3.PNG"),
  caption: [
    Phân loại viêm túi thừa manh tràng
  ],
)

=== Chảy máu túi thừa

Khi một túi thừa giả được hình thành, niêm mạc đại tràng thoát ra tại chỗ yếu của thành ruột, mạch máu xuyên tại điêm đó bị đấy lên vòm của túi thừa và chỉ được ngăn cách với lòng ruột bởi lớp niêm mạc. Theo thời gian, mạch máu này tiếp xúc với các chân thương tác động từ trong lòng túi thừa, dẫn tới dày không đồng tâm lớp nội mạc và mỏng lớp trung mạc. Các thay đối này có thể tạo ra các đoạn yếu của động mạch, dẫn tới vỡ vào trong lòng túi thừa. Chảy máu túi thừa thông thường xảy ra không kèm theo viêm túi thừa.

Mối tương quan về giải phẫu của túi thừa và mạch máu thì giống nhau giữa túi thừa đại tràng phải và đại tràng trái. Tuy nhiên chảy máu ở túi thừa đại tràng phải thường xảy ra hơn, dù thực tế túi thừa chủ yếu nằm ở đại tràng bên trái. Một lý giải khả dĩ cho hiện tượng này đó là túi thừa ở đại tràng phải có cổ và vòm rộng hơn nên khả năng các mạch máu tiếp xúc với tác nhân gây chấn thương kéo dài và mạnh hơn. Một số tác giả khác giải thích là do thành đại tràng phải mỏng hơn.

= Thể lâm sàng
== Thủng túi thừa

Biến chứng thủng túi thừa là biến chứng nặng, tùy theo mức độ lan rộng của dịch mủ hay dịch phân mà dẫn đến hậu quả nhiễm độc và viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể. Những trường hợp này cần được phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng thủng và có thể phải đưa hậu môn nhân tạo trên dòng. Tỷ lệ tử vong còn cao từ 12-36% và phụ thuộc nhiều vào tình trạng sức khỏe của người bệnh trước phẫu thuật.
== Rò túi thừa

Thường hay xảy ra túi thừa đại tràng Sigma, túi thừa viêm dính vào các cơ quan lân cận hay thành bụng. Rò được hình thành do quá trình viêm nhiễm của bản thân túi thừa hay do hậu quả của phầu thuật. Đa số các trường hợp chỉ có 1 đường rò duy nhất từ đại tràng ra 1 tạng lân cận, nhưng có khoảng 8% là có nhiều đường rò. Các dạng đường rò có thê gặp như rò đại tràng ra da, rò đại tràng - bàng quang rò đại tràng - ruột non, rô đại tràng - âm đạo.

- Rò đại tràng ra da: về mặt giải phẫu đại tràng Sigma nằm sát thành bụng bên nên khi áp xe quanh túi thừa đại tràng sẽ có xu hướng rò ra thành bụng bên trái. Hoặc rò xuất hiện sau khi dẫn lưu áp xe túi thừa qua da dưới hướng dẫn siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính bụng. Hoặc đôi khi rò xuất hiện sau khi có rò ở miệng nối đại tràng sau phẫu thuật cắt đoạn đại tràng do bệnh lý túi thừa.

- Rò đại tràng - bàng quang: là dạng rò hay gặp nhất trên lâm sàng, rò bàng quang gặp ở nam nhiều hơn do nữ có tử cung nằm giữa bàng quang và đại tràng. Người bệnh sẽ có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn tiểu tái đi tái lại nhiều lần, tiểu gắt buốt, đôi lúc tiểu ra mủ hay lẫn ít phân (ít gặp). Chẩn đoán cần kết hợp dựa vào soi bàng quang có thể thấy được lỗ rò hay 1 vùng biếu mô viêm nhiễm trên thành bàng quang và chụp đại tràng đối quang kép với thuốc cản quang tan trong nước hoặc chụp cắt lớp vi tính bụng thấy đường rò từ đại tràng vào bàng quang.

- Rò đại tràng - ruột non: đoạn ruột non bị dính vào túi thừa viêm, rò được hình thành khi áp xe túi thừa thủng vào thành ruột non và thường không gây triệu chứng. Dạng rò này thường phát hiện trong lúc mổ áp xe trong ổ bụng và thấy đường rò từ đại tràng vào ruột non kế cận.

- Rò đại tràng âm đạo: người bệnh có triệu chứng nhiễm khuẩn âm đạo, có phân hay mủ chảy ra từ âm đạo và hay gặp ở những trường hợp đã mổ cắt tử cung trước đó. Chần đoán dựa vào sự kết hợp giữa khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ vùng chậu để xác định đường rò và loại trừ bệnh lý ác tính của trực tràng và phần phụ.

== Chảy máu túi thừa

Biến chứng chảy máu túi thừa thường ít gặp, chỉ khoảng 5%, tuy nhiên việc chẩn đoán chảy máu từ túi thừa hay do nguyên nhân khác thì rất khó. Ở người lớn tuổi, hầu hết nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa dưới là do dị dạng mạch máu, nhưng 90% trường hợp chảy máu tiêu hóa dưới nặng là do kết hợp giữa dị dạng mạch máu và chảy máu từ túi thừa. Chụp mạch máu dưới cắt lớp vi tính (CT angiography) có thể phát hiện ra chỗ thoát mạch gây chây máu và can thiệp tắc mạch cầm máu, nhưng hạn chế angiography là chỉ phát hiện được dấu thoát mạch khi lưu lượng máu chảy ít nhất là 0,5 ml/phút. Nội soi đại tràng cũng thấy được điểm chảy máu túi thừa tuy nhiên chỉ thực hiện được khi mức độ chảy máu rỉ rả, nội soi can thiệp đóng vai trò ngày càng quan trọng điều trị bằng các phương pháp sử dụng clip hay vòng thắt cầm máu.

== Tắc ruột
Tắc đại tràng do túi thừa chiêm 10-20% ở phương Tây là hậu quả của quá trính viêm túi thừa đại tràng kéo dầi, tái đi tái lại nhiều lần dẫn đến viêm mạn tính, dầy thành đại rng gây hẹp lòng ruột. Tắc ruột non cũng có thể gặp do ruột dính vào đại tràng gây viêm dính gập góc làm hẹp lòng ruột. Hầu hết người bệnh vào viện với bệnh cánh đau bung, bi trung đại tiện và phát hiện tắc ruột trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng. Trong lúc mổ đôi lúc rất dễ nhầm lẫn giữa nguyên nhân gây hẹp lòng đại trăng là do thoi ung thu dai trang tien trien hay viem ti thia man tinh, viee xae dinh nguyen nhan lúc này phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh đoạn đại tràng cắt ra sau mổ.

== Áp xe túi thừa

Áp xe túi thừa là biến chứng thường gặp của viêm túi thừa có biến chứng, khối áp xe được hình thành do hoại tử trung tâm của túi thừa bị viêm và lan rộng ra bên ngoài. Bệnh cảnh lâm sàng là đau bụng, sốt, khối ấn đau ở thành bụng, số lượng bạch cầu tăng. Áp xe túi thừa bên phải rất dễ chẩn đoán nhầm với áp xe ruột thừa do đặc điểm đau, thời gian bệnh cũng như khám lâm sàng có khối ấn đau ở hố chậu phải tương tự nhau. Chụp CLVT bụng giúp xác định chẩn đoán, vị trí ổ áp xe, kích thước ổ áp xe, hình ảnh của túi thừa viêm và xác định có khí trong ổ bụng hay không, dựa vào kêt quả đó sẽ phân độ túi thừa có biến chứng theo bảng phân loại WSES 2020 và có hướng xử trí theo hướng dẫn điều trị được trình bày ở phần tiếp theo.

== Ung thư

Chưa có bằng chứng rõ ràng khẳng định viêm túi thừa đại tràng sẽ dẫn đến ung thư đại tràng, tuy nhiên nghiên cứu tại Thuy Điến (2004) cho thấy có môi liên quan giữa viêm túi thừa đại tràng Sigma và tăng ngụy cơ ung thư đại tràng bên trái trong thời gian dài (OR = 4,2; 95% Cl).

= Chẩn đoán


Túi thừa đại tràng không biểu hiện lâm sàng khi không có các biến chứng, có thể được phát hiện tình cờ khi nội soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang, chụp CLVT bụng... Hai biến chứng phổ biến nhất là viêm túi thừa và chảy máu túi thừa. Phần bên dưới mô tả các triệu chứng và dầu hiệu của viêm túi thừa đại tràng

== Lâm sàng
=== Viêm túi thừa đại tràng ở mọi vị trí
Biểu hiện lâm sàng của viêm túi thừa (túi thừa trở nên viêm và nhiễm khuẩn) tùy thuộc vào vị trí của túi thừa bị viêm, mức độ nặng của tình trạng viêm và sự xuất hiện các biến chứng. Đau ¼ dưới trái là biểu hiện phổ biến nhất và chiếm 70% các trường hợp, đau kiêu quặn và thường kèm theo thay đổi thói quen đi cầu. Viêm túi thừa của manh tràng hoặc đại tràng lên có thể gây đau ở ¼ dưới, dễ gây nhầm lẫn với viêm ruột thừa. Triệu chứng viêm túi thừa nhẹ có thể nhầm lẫn hoặc trùng lắp với triệu chứng của hội chứng ruột kích thích và nhiều bệnh lý khác. Một số triệu chứng khởi đầu bao gồm:

- Đau bụng (thường đau ¼/ dưới trái)
- Buồn ói, ói
- Sốt
- Đây hơi, chướng bụng
- Các triệu chứng và dấu hiệu có thể tăng khi xuất hiện các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, lớn tuổi có thể triệu chứng không điển hình hoặc không triệu chứng.
- Khi bệnh diễn tiến mạn tính có thể gây ra rò (bàng quang, âm đạo...), hẹp lòng đại tràng...
Bởi vì túi thừa có thể ở bất cứ vị trí nào nên khi viêm có thể nhầm lẫn với nhiều tình trạng khác:
- Viêm túi thừa đại tràng phải hoặc đại tràng chậu hông dài có thể nhầm với viêm
ruột thừa
- Viêm túi thừa đại tràng ngang có thể nhầm với viêm dạ dày, viêm tụy, viêm túi mật
- Viêm các túi thừa đại tràng nằm sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với bệnh lý hệ niệu
- Viêm túi thừa đại tràng ở phụ nữ có thể nhầm với các bệnh lý phụ khoa
=== Viêm túi thừa đại tràng phải

Túi thừa đại tràng phải khi viêm thường biểu hiện đau tại vùng bụng phải. Có khá nhiều bệnh lý biếu hiện triệu chứng đau ở vùng này như các bệnh lý của gan mật, đại tràng phải, hồi manh tràng, thận niệu quản phải... mà phổ biến nhất là viêm ruột thừa.

Thực tế, ở nước ta hiện nay, túi thừa đại tràng vẫn được xem là bệnh quá hiếm nên ít khi được nghĩ tới. Chính vì vậy khi một bệnh nhân đến khám với biểu hiện đau hố chậu phải thì thường được nghĩ tới viêm ruột thừa chứ ít ai nghĩ tới viêm túi thừa.

Tuy nhiên, vẫn có một số chi tiết khác biệt rất hữu ích để phân biệt viêm ruột thừa và viêm túi thừa: viêm ruột thừa thường khởi bệnh ở độ tuôi trẻ hơn, đau thường bắt đầu từ thượng vị hoặc quanh rốn sau đó mới di chuyển xuống hố chậu phải, quá trình bệnh thường là ngắn (vài giờ tới 1-2 ngày), các triệu chứng buồn ói và ói gặp ở khoảng 70% trường hợp. Trong khi đó, viêm túi thừa thì thường đau khu trú ở bụng phải (tùy vị trí túi thừa) ngay từ đầu, quá trình bệnh dài hơn (do không rầm rộ nên bệnh nhân chưa đi khám), hiếm khi có triệu chứng buồn ói hoặc ói.

Điểm đau nằm ngoài hoặc cao hơn điểm McBurney khi khám lâm sàng cũng là dấu hiệu gợi ý của viêm túi thừa. Ngoài ra các biêu hiện như đau mơ hô, đau mức độ nhẹ, ít có các biểu hiện của đáp ứng viêm toàn thân như sốt cao, tăng bạch cầu.
Kết quả nghiên cứu trong luận án Tiến sĩ mới được công bố năm 2019 ở nước ta cho thấy, bệnh thường biểu hiện ở độ tuổi khá trẻ với tuổi trung bình là 35,6 ‡ 12,8 tuổi.Phái nam chiếm ưu thế (nam: nữ = 2:1). Thời gian đau đến lúc nhập viện khoảng 1,7 - 1,8 ngày; khởi phát chủ yếu ở hông hoặc hố chậu phải chứ ít khi di chuyền; mức độ đau ít hoặc vằ; ít khi sốt cao và số lượng bạch cầu tăng vừa phải.

Như vậy, các dấu hiệu lâm sàng đơn thuần không thể giúp chấn đoán xác định viêm túi thừa đại tràng phải. Tuy nhiên, với việc hỏi kỹ bệnh sữ, thăm khám kỹ căng, đánh iá tương quan giữa các dấu hiệu có thể giúp chúng ta sàng lọc được những bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa đại tràng phải để chỉ định các phương tiện hình ảnh phù hợp giúp xác định chẩn đoán.

== Siêu âm
=== Viêm túi thừa đại tràng trái
Hình ảnh bất thường của một đoạn đại tràng (dày thành > 4 mm trên đoạn dài ≥ 5 cm) tại điểm đau nhất là dấu hiệu thường thấy nhất trên siêu âm, có ở gần 85% các bệnh nhân. Trên hình cắt ngang, đại tràng dày giống hình bia. Túi thừa viêm, các bóng khí, áp xe trong thành ruột, áp xe quanh túi thừa và hiện tượng viêm quanh đại tràng cũng có thể thấy. Độ nhạy của siêu âm thay đôi từ 85-98%, độ đặc hiệu 80-98%.

#figure(
  image("figure/fig7.png"),
  caption: [
    Hình này thể hiện số đo được thực hiện bởi EP của thành ruột khoảng 1 cm. Số đo >4–5 mm là dấu hiệu của thành ruột dày lên. @RN3
  ],
)

=== Viêm túi thừa đại tràng phải

Về mặt giải phẫu, túi thừa có đường kính rất thay đổi, chiều dài thì ngắn hơn ruột thừa và có thể xuất phát từ bất cứ chỗ nào trên đại tràng (ruột thừa chỉ xuất phát từ manh tràng). Như vậy, nếu có cầu trúc hình tròn hay bầu dục nhô ra ngoài và có xuất phát từ đại tràng phải mà không đủ tiêu chuân của viêm ruột thừa thì có thế là túi thừa.

Hoặc nếu xác định được cấu trúc này không xuất phát từ manh tràng thì càng có nhiều khả năng là túi thừa. Chấn đoán càng trở nên chắc chắn khi ngoài cấu trúc đó chúng ta còn thấy được cấu trúc ruột thừa bình thường. Một số hình ảnh khác cũng cần được đánh giá là tình trạng thành đại tràng và mô mỡ bao xung quanh.

Dấu hiệu phổ biến nhất của túi thừa đại tràng phải viêm không biến chứng là 1 câu trúc giảm âm hoặc gần như không phản âm, hình tròn hoặc hình bầu dục nhô ra khỏi thành của đoạn đại tràng. Một số trường hợp cấu trúc này chứa chất phản âm mạnh bên trong, đó có thể là khí hoặc sỏi phân trong lòng túi thừa. Khi túi thừa chứa mủ, mô mềm xung quanh tăng âm không đồng nhất biểu hiện phản ứng viêm mô mỡ quanh đại tràng. Với những đặc điểm này, đặc biệt là hình ảnh ruột thừa bình thường cũng được thấy trên siêu âm, thì nhiều khả năng đó là túi thừa.

#figure(
  image("figure/fig5.png"),
  caption: [
    Hình một túi thừa (mũi tên) với dải mỡ tăng âm (sáng) xung quanh. @RN3
  ],
)
#figure(
  image("figure/fig6.png"),
  caption: [
    Hình một túi thừa (mũi tên) với dải mỡ tăng âm (sáng) liền kề. @RN3
  ],
)

Chou và cộng sự báo cáo 934 bệnh nhân với lâm sàng đau bụng bên phải chưa rõ nguyên nhân được siêu âm bụng. Kết quả là siêu âm có thể phân biệt viêm ruột thừa với viêm túi thừa đại tràng phải với độ chính xác 100%. Báo cáo cũng cho biết độ nhạy là 91,3%, độ đặc hiệu là 99,8% và độ chính xác là 99,5%. Ngoài ra, giá trị tiên đoàn dương là 95,5% và giá trị tiên đoán âm là 99,7%. Âm tính già có thể do túi thừa nhỏ bi bò sót, khảo sát bị hạn chế do bệnh nhân mập, ruột chướng hơi hoặc do đề kháng thành hụng. Ngoài ra kinh nghiệm cũng như trình độ của người bác sĩ siêu âm cũng ănh hưởng rất nhiều tới chẩn đoán bệnh.

Đề đạt được các con số ấn tượng này, sự kết hợp với bác sĩ lâm sàng rất quan trọng, lâm sàng cần cung cấp thông tin nghi ngờ viêm túi thừa hoặc lâm sàng không điền hình của viêm ruột thừa. Khi đó, bác sĩ siêu âm nếu không thấy hình ảnh chứng tỏ viêm ruột thừa thì cần phải khảo sát thêm một cách kỹ lưỡng manh tràng và đại tràng lên. Bất cứ một cấu trúc hình tròn hay bầu dục nhỏ chứa dịch nằm kế đại tràng thì phải nghi ngờ túi thừa.

Siêu âm nên là phương tiện hình ảnh đầu tiên chỉ định cho bệnh nhân nghi ngờ viêm túi thừa. Thuận lợi của siêu âm là an toàn, dễ tiếp cận, được sử dụng rộng rãi, giá cả phải chăng, thực hiện được trong nhiều tình huống, có thể lặp lại dễ dàng, cho các hình ảnh có giá trị để chẩn đoán nhất là khi kết hợp chặt chẽ với lâm sàng.

== Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và các phương tiện hình ảnh cắt ngang (cross-sectional imaging) được xem là phương tiện tốt nhất dùng để chần đoán và theo dõi diễn tiến viêm túi thừa đại tràng Tương tự như siêu âm, chụp CL VT cho những hình ảnh cắt qua cơ quan nên có thể đánh giá tốt cả trong và bên ngoài đại tràng, là những chi tiết mà nội soi hay chụp đại tràng không thê có được. Chụp CL VT có ưu điểm hơn siêu âm là cho những hình ảnh khách quan và toàn diện hơn trong khi siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào người siêu âm. Chính vì vậy, chụp CLVT khong những có thể chẩn đoán tốt túi thừa đại tràng mà còn đánh giá tốt các biến chứng và độ nặng của nó.

Ngày nay, chụp CLVT được xem là tiệu chuẩn vàng để chân đoán và phân giai đoạn bệnh viêm túi thừa đại tràng, đặc biệt là trong tình huống cấp cứu. Các hướng dẫn của các quốc gia Âu Mỹ có sự đồng thuận và khuyên cáo mạnh về sử dụng chụp CLVT để chẫn đoán bệnh túi thừa đại tràng trái. Tuy nhiên, với túi thừa đại tràng phải thì là một câu chuyện khác. Theo báo cáo tổng kết của Graham vào năm 1987 thì chân đoán chính xác trước mổ viêm túi thừa đại tràng phải chỉ đạt được 6%, thậm chí kể cả ở nhóm đã cắt ruột thừa rồi thì chẩn đoán chính xác trước mô cũng chỉ là 16,6%. Giai đoạn đầu, với chụp CLVT thế hệ cũ, Balthazar và cộng sự mô tả dấu hiệu của viêm túi thừa manh tràng trên chụp CLVT giống như cách mô tả của viêm túi thừa đại tràng
Sigma. Với các dấu hiệu này (dày thành đại tràng, thâm nhiễm) thì chẩn đoán chính xác vẫn khó khăn do viêm ruột thừa cũng có các dấu hiệu tương tự như. Sau này, với chụp
CLVT thế hệ mới, lát cắt mỏng thì hầu hết ruột thừa bình thường đều phát hiện được nên chẩn đoán phân biệt 2 bệnh lý này không còn là vấn đề với chụp CLVT hiện đại

#figure(
  image("figure/fig8.png"),
  caption: [
    Hình ảnh CT cản quang theo trục cho thấy sự hiện diện của túi thừa dưới dạng một túi nhỏ chứa đầy khí của thành đại tràng (mũi tên). @RN4
  ],
)
#figure(
  image("figure/fig9.png"),
  caption: [
    Ví dụ về mật độ túi thừa. Hình ảnh CT tăng cường độ tương phản theo trục cho thấy khoảng cách tối thiểu giữa hai túi thừa liền kề (mũi tên). Trường hợp này ở mức độ vừa phải (mỗi túi thừa nằm cạnh nhau dưới 1 cm). @RN4
  ],
)

Độ nhạy và đặc hiệu của chụp CLVT trong chấn đoán viêm túi thừa đại tràng phải được báo cáo là trên 98%. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải trên chụp CLVT là dày thành đại tràng; thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng; áp xe quanh đại tràng; các bóng khí trong niêm mạc đại tràng, thành đại tràng và khí bên ngoài lòng ống. Theo Jang, với chụp CLVT xoắn ốc lát cắt mỏng có thuốc cần quang, có thể chẩn đoán được viêm túi thừa đại tràng phải trong hầu hết các trường hợp. Đặc biệt, các dấu hiệu hữu ích cho chẩn đoán là sỏi phân trong túi thừa, tăng quang của thành túi thừa và kiểu bắt thuốc cản quang đặc trưng của thành đại tràng. Kiểu bắt thuốc của đại tràng (lớp ngoài và trong mỏng có đậm độ cao trong khi lớp giữa dày có đậm độ thấp) có thể là một dấu hiệu hỗ trợ hữu ích, có ý nghĩa để phân biệt với ung thư đại tràng. Khi quen thuộc các dấu hiệu này có thể giúp chúng ta chẩn đoán chính xác viêm túi thừa đại tràng phải. Lee và cộng sự đưa ra các tiêu chuẩn trên chụp CLVT tương tự trong đó lưu ý sự hiện diện của túi thừa viêm và hình ảnh ruột thừa bình thường. Qua nghiên cứu, tác giả ghi nhận có 60% TH có 2 tiêu chuẩn này.

Sự hiện diện hình ảnh túi thừa viêm được cho là bằng chứng khách quan nhất của viêm túi thừa, nhưng cần phải phân biệt đúng là túi thừa gây ra viêm hay chỉ là sự hiện diện của 1 túi thừa trong môi trường viêm do nguyên nhân khác. Và khi đó, cần phải tìm nguyên nhân chính gây bệnh, túi thừa lúc này chỉ đơn thuần là bệnh kèm theo. Các túi thừa chứa sỏi phân hoặc chứa đầy chất phân thì dễ nhận biết trong khi các túi thừa viêm với hình ảnh bắt quang kém kiểu mô mềm sẽ rất khó để nhận ra. May mắn là đa số túi thừa thường bắt cản quang lớp niêm mạc mạnh, do đó chụp CLVT cần có sự hỗ trợ của thuốc cản quang đường tĩnh mạch.

Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng việc áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán tất cả các trường hợp đau hô chậu phải hoặc tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa để phần biệt với viêm túi thừa là khó khả thi và làm tăng chi phí y tế đồng thời ít nhiều khiến bệnh nhân tiếp xúc với tia xạ, do vậy hiện nay hầu hết viêm ruột thừa vẫn được chân đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm bụng, như vậy khả năng lầm với viêm túi thừa vẫn có thể xảy ra. Để hạn chế điều này, người lâm sàng phải hỏi và khám kỹ lâm sàng và chỉ định chụp CLVT khi nghi ngờ như thời gian đau dài, vị trí đau bất thường, mức độ đau không tương xứng thời gian đau, biểu hiện toàn thân không rõ...

== Chụp X quang đại tràng

Khi bơm thuốc cản quang vào đại tràng, thuốc đi vào trong túi thừa tạo ra ổ đọng thuốc. Ở đọng thuốc thường có hình cầu hay bầu dục, bờ trơn láng, lớn hay nhỏ tùy kích thước túi thừa. Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh với độ đặc hiệu rất cao, và cũng rất nhạy đối với những bệnh nhân bị đa túi thừa. Tuy nhiên nếu bệnh nhân chỉ có ít túi thừa thì phương pháp này có thể bỏ sót. Nguyên nhân bỏ sót túi thừa có thế là do thuốc không chảy vào trong túi thừa được trong trường hợp túi thừa bị lấp đầy bởi phân, cổ túi thừa nhỏ, áp lực bơm thuốc cản quang không đủ (nhất là đại tràng bên phải cách xa vị tri bơm). Khi túi thừa viêm, hiện tượng phù nề cũng có thê khiên cho thuốc cản quang không vào lòng túi thừa được. Thậm chí, ngay cả khi thuốc có vào trong túi thừa nhưng hướng chụp bị chồng với thuốc trong lòng đại tràng nên túi thừa bị che lấp. Như vậy, túi thừa đại tràng phải dễ bị bỏ sót với phương pháp chụp đại tràng cản quang vì số lượng túi thừa ít, xa nơi bơm thuốc cản quang. Để cải thiện khả năng phát hiện, cần chụp đại tràng nhiều hướng để có thể phát hiện các túi thừa ở các vị trí khác nhau, chụp đối quang kép...

_Dưới đây là hình ảnh túi thừa đại tràng trên phim x quang có bơm thuốc cản quang _

#figure(
  image("figure/fig12.jpg"),
  caption: [
    Hình ảnh túi thừa đại tràng trên phim thẳng. @RN5
  ],
)
#figure(
  image("figure/fig11.jpg"),
  caption: [
    Hình ảnh túi thừa đại tràng trên phim nghiêng. @RN5
  ],
)
Một nhược điểm rất lớn của phương pháp này đó là các rủi ro khi thực hiện trong tình trạng túi thừa đang có biến chứng. Sẽ rất nguy hiểm nếu như túi thừa đang viêm hay thủng mà ta bơm áp lực vào trong lòng đại tràng, tạo ra nguy cơ chảy vào trong khoang bụng gây nhiễm bẩn, chưa kể thuốc cản quang thường là barium sulfate rất độc khi tràn vào trong phúc mạc.

Không có nhiều nghiên cứu về phương pháp này trong chân đoán túi thừa đại tràng phải. Nghiên cứu của Gouge: chụp đại tràng cản quang được thực hiện cho 7 bệnh nhân, trước mô chỉ có 1 bệnh nhân được chẩn đoán, hồi cứu lại sau mô thì cũng chỉ có 5 bệnh nhân có hình ảnh chấn đoán được, vẫn còn 2 bệnh nhân không có dấu hiệu để chấn đoán. Vào năm 1991, Yap khảo sát tại Singapore trên 361 bệnh nhân (96% là người Châu Á) được chụp đại tràng cản quang vì nhiều lý do khác nhau. Kết quả có 102 bệnh nhân (28%) bệnh nhân có túi thừa đại tràng. Về vị trí và phân bố của túi thừa: 71% có túi thừa bên đại tràng phải (manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan), 15% có túi thừa đại tràng bên trái (đại tràng góc lách, đại tràng xuống, chậu hông), 14% có túi thừa ở khắp đại tràng. Tuổi trung bình người có túi thừa bên phải trẻ hơn bên trái và 2 bên, lần lượt là 54, 62, 67 tuổi. Đối với 72 bệnh nhân túi thừa bên phải, 25 bệnh nhân (35%) chỉ có 1 túi thừa, 21 bệnh nhân có trên 5 túi thừa. Tóm lại, chụp đại tràng cản quang hoặc tốt hơn là đối quang kép nên được áp dụng khi muốn tầm soát hoặc khảo sát sự phân bố cũng như mật độ của túi thừa trên đại tràng. Nên thực hiện ngoài giai đoạn cấp do đó không có vai trò trong tình huống cấp cứu.

== Nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng cũng là phương pháp chẩn đoán với độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, cũng như chụp đại tràng, nội soi cũng rất dè dặt chỉ định trong khi túi thừa viêm vì nguy cơ xì dịch vào ổ bụng gây nhiễm bần. Hình ảnh túi thừa thể hiện qua nội soi là các hốc lõm ra ngoài thành đại tràng. Sẽ rất dễ dàng phát hiện nếu bệnh nhân có nhiều túi thừa (sót cái này thì thấy cái khác). Tuy nhiên, nếu túi thừa ít, túi thừa ở đại tràng phải, thao tác soi khó khăn, nếu miệng túi thừa ẩn nấp sau các nếp niêm mạc ruột bị nhô lên thì cũng rất dễ bị bỏ sót, đặc biệt là khi chúng ta không có ý muốn tìm.

Mặc dù không có vai trò trong tình huống cấp tính hoặc thậm chí bị chống chỉ định trong các trường hợp nghi ngờ viêm có biến chứng, nhưng phương pháp này gần như là bắt buộc phải làm sau giai đoạn cấp để xác định chẩn đoán và quan trọng hơn là để phân biệt với các bệnh lý khác của đại tràng, đặc biệt là loại trừ ung thư đại tràng.

== Một số hình ảnh cận lâm sàng khác

#figure(
  image("figure/fig14.jpg"),
  caption: [
    Hình ảnh túi thừa trên MRI. @RN6
  ],
)
#figure(
  image("figure/fig13.jpg"),
  caption: [
    Giải phẫu bệnh túi thừa. @RN6
  ],
)